2024年7月17日，四川省自贡高新技术产业开发区九鼎川南书城（以下简称九鼎大楼）发生重大火灾事故，造成16人死亡，39人受伤，直接经济损失2670.18万元。2025年4月9日，四川省应急管理厅公布了该起事故调查报告。

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经调查认定，这是一起因九鼎集团违规组织无气割作业资格人员气割拆除自动扶梯，作业现场安全管理缺失、初起火灾处置不力、消防设施未有效发挥作用、涉事建筑违法改建扩建和装饰装修，源头管理不力存在“先天性”隐患，涉事单位主体责任不落实，日常管理混乱、安全隐患长期未整改，属地有关部门监管缺位，地方党委政府履行属地责任不到位，导致的重大生产安全责任事故。

初期处置情况

2024年7月17日18时许，刘光建、明祥南等人发现立柱下部有火，使用干粉灭火器和气割作业冷却用水处置未果，随即转移气割用的气瓶和焊枪等工具离开现场。

18时09分13秒，百福佳超市内火灾探测器报警。

18时10分20秒，应急广播开始播放疏散提示信息。

18时11分50秒，超市员工拨打“119”—22—电话报警，并切断超市电源，组织人员疏散，超市未组织对初起火灾进行扑救。

九鼎集团消防控制室当日仅保安何武山值班，事发前正在巡查百福佳超市，听到超市火灾探测器报警以及广播播放的疏散提示信息后，离开超市并向九鼎集团物业部经理王长薪、九鼎集团日常管理负责人许玉电话报告超市发生火灾，未组织扑救初起火灾。

九鼎集团组织架构图

起火原因分析

认定经调查询问、现场勘验、视频分析、调查实验和检验鉴定，排除放火、电气、自燃、吸烟等因素，综合分析认定起火原因为：九鼎集团违规组织无资格人员拆除自动扶梯，未对动用明火实行安全管理，作业人员野蛮施工，在气割自动扶梯金属部件时，高温熔渣喷溅掉落到负一层中庭步梯、自动扶梯下方百福佳超市库房内，引燃堆放的衣物、纸箱等可燃物造成火灾。

五层人员死亡位置示意图

蔓延扩大原因分析

一是初起火灾处置不当。气割作业现场监护措施不到位，作业人员发现起火后，未第一时间报警和通知九鼎大楼物业管理部门，未使用室内消火栓等设施有效灭火，仅使用干粉灭火器和少量盆装水处置，未果后逃离九鼎大楼。百福佳超市员工发现火情后，虽第一时间组织人员疏散，但未组织初起火灾扑救，延误了最佳处置时间；起火时，九鼎大楼只有保安兼消防控制室值班人员1人在场，未组织扑救初起火灾。

二是违规使用存放可燃物加大火灾荷载。百福佳超市违规设置库房，并堆放可燃物；在中庭西南部使用聚苯乙烯泡沫夹芯彩钢板作为负一层与一层之间的分隔材料，并将该区域作为商品售卖区。九鼎大楼中庭区域内的横梁、立柱表面，步梯和自动扶梯底部及侧面均使用多层木质板材、KT板、铝塑板等可燃材料贴覆。圣士台球会所采用地毯、多层木质板材等可燃材料进行装饰装修，五层闲置区域堆放大量橡胶、塑料、泡沫地垫等可燃物品。过火区域火灾荷载大，起火初期火势即呈跳跃式发展、迅速蔓延。

三是烟囱效应加剧火势蔓延。中庭建筑结构形成烟囱效应，火势迅速由九鼎大楼中庭负一层向上发展，且由于中庭五层西北部防火卷帘未降落，火势从该部位蔓延至五层闲置区，并引燃堆放在该区域的可燃物，造成火势进一步扩大并向五层其他区域和六层蔓延。

四是消防设施未有效发挥作用。九鼎大楼更换的消防控制室主机与大楼原火灾报警系统的火灾探测器等系统组件不匹配，导致排烟设施、声光报警、应急广播、防火卷帘、消防水泵等不能联动控制。负一层自动喷水灭火系统配水管道蝶阀处于关闭状态，中庭火势未能得到有效控制；大楼中庭防火卷帘一层全部、六层1樘被拆除，二层全部、三层四层各2樘、五层1樘处于未下降状态，导致火势由中庭向其他区域蔓延；九鼎集团将消防水泵控制柜调至手动状态，火灾发生后无法自动启动消防水泵，值班人员也未前往水泵房手动启泵，导致自动喷水灭火系统动作后无法及时补水。

五是源头管理不力形成“先天性”安全隐患。九鼎大楼在建设过程中，诸多涉及消防安全的建设事项和内容被随意删减、违规调整，形成了“先天性”隐患，增加了火灾风险。九鼎集团和使用、经营单位在建筑内、外部装饰装修及消防设施改造中，均未依法依规主动申报，装修源头管理不力，造成新的“先天性”隐患，叠加耦合进一步降低了建筑消防本质安全水平。

建筑消防设施及相关场所消防安全情况

建筑设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、防烟排烟系统、消火栓系统以及防火门、防火卷帘等消防设施，消防控制室和消防水泵房设在建筑负二层，4号疏散楼梯未设置机械加压送风的防烟设施，中庭设置的机械排烟系统不符合标准，自动扶梯下方未设自动喷水灭火系统。百福佳超市、圣士台球会所、美吉茶餐厅的区域火灾自动报警系统未接入九鼎大楼消防控制室主机，且圣士台球会所区域火灾自动报警控制器处于关闭状态。

火灾发生时，负一层自动喷水灭火系统配水管道蝶阀处于关闭状态，消防水泵控制柜处于手动状态；中庭防火卷帘一层全部、六层1樘被拆除，二层全部、三层四层各2樘、五层1樘处于未下降状态；中庭设置的机械排烟系统未启动；六层防烟楼梯间前室被拆除，无正压送风系统；2号、3号疏散楼梯未设置防烟楼梯间前室，2号疏散楼梯的负二层至五层及3号疏散楼梯每个楼层的疏散门宽度为1米（原设计宽度为1.80米），3号疏散楼梯在一层未设置直通室外的安全出口，4号疏散楼梯未设置机械加压送风设施，未直通一层，且在五层屋面搭建建（构）筑物后，通至六层室内。

2021年12月9日，百福佳超市通过公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查，其规模符合四川省消防安全重点单位界定标准，但未自行申报。2022年至2024年，自然人刘永辉盗用四川金盾消防设施安全检测有限公司印章，并冒用该公司名义与百福佳超市签订《消防系统维护保养合同》。美吉茶餐厅未申请公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查，圣士台球会所、美吉茶餐厅无消防设施维护保养单位。

企业主体责任方面

1.九鼎集团

（1）未建立健全并落实安全生产制度机制。未建立和落实全员安全生产责任制，未明确各岗位安全生产和消防安全的责任人员、责任范围和考核标准，主要负责人长期不履行安全生产法定职责，实际负责人亦未履行安全生产职责，未依法配备专职或兼职安全生产管理人员；未制定安全生产、消防安全相关规章制度、操作规程；长期未依法开展安全风险分级管控和事故隐患排查治理，未依法开展防火检查；消防控制室值班制度不落实，长期仅安排1名未取得相应等级消防行业特有工种职业资格证书的人员在消防控制室值班，并安排值班人员同时承担监控值守、楼层巡查、停车场管理等工作。

（2）违法实施动火气割作业。未建立并执行单位动火审批制度和操作规程。委托未取得焊接与热切割特种作业操作证的人员气割拆除自动扶梯；动火气割作业前，未对作业现场进行安全风险辨识，未依法制定动火作业安全防范措施，未按相关规定对动火作业进行内部审批和现场确认，未安排专人进行现场安全管理，野蛮施工，擅自拆除防火卷帘；作业现场未配备足够的灭火设备，仅采用人工水盆端水滴浇的方式防范失火；未完全清理作业周围可燃物品；未进行安全技术交底，并向作业人员说明动火作业的危险因素、作业安全要求和应急措施。违规在营业期间动火施工，未对动火区与营业区进行防火隔离，发现前述违规动火作业行为后未及时制止、纠正。

（3）消防安全隐患长期不整改。部分防烟楼梯间未设置前室和防烟设施，自动扶梯底部未设置自动喷水灭火系统，中庭设置的机械排烟系统不符合国家标准。火灾自动报警系统损坏，消防水泵无法联动，消防水泵控制柜处于手动状态，负一层自动喷水灭火系统配水管道蝶阀处于关闭状态。中庭四周横梁、立柱、自动扶梯两侧使用铝塑板、KT板等易燃材料装饰装修。

（4）违规改建搭建。违规拆除塔楼六层外墙，并在五层屋面违规搭建，造成五层屋面空间和塔楼六层连为一体，改变防火条件、疏散路线；违规拆除4号疏散楼梯间通向六层的防烟楼梯间前室；在建筑外立面设置户外广告牌遮挡自然排烟窗。

（5）物业管理严重缺失。未按规定向相关部门办理物业服务登记；在相关租赁业主未按规定办理建筑装修工程消防设计审核和验收等行政许可的情况下，仍继续租赁、放任经营；长期未依法对相关承租单位的安全生产进行统一管理和安全检查；未依法履行自动扶梯报废义务，没有确保自动扶梯去功能化过程安全；停用电梯未按规定采取保护措施；2018年7月22日之后，未聘请消防技术服务机构对建筑消防设施进行维护保养。

（6）安全培训演练工作不落实。长期未开展日常安全教育培训，管理人员和职工不了解消防安全设施设备的配备、使用和事故防范处置措施，不清楚存在的消防安全风险、隐患；未建立安全生产教育和培训档案；安排未取得特种作业操作证的人员从事电工作业。未依法开展事故应急救援预案管理，未按规定根据场所实际制定生产安全应急救援预案，并组织开展应急救援演练；火灾发生时，未将电梯直驶至首层。

2.百福佳超市

（1）未履行建筑施工法定义务。未办理建筑工程施工许可、建筑工程竣工验收备案和消防验收备案；未取得《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查意见书》的情况下擅自营业；未与内部装修施工方签订书面合同；交由无资质主体实施装修工程和消防设施改造工程设计、施工，未与施工方签订书面合同。

（2）场所消防安全条件不符合国家标准规范要求。装修改造时未按规范设置防火分区；违规使用聚苯乙烯泡沫夹芯彩钢板作分隔；在中庭的楼梯、自动扶梯下方违规增设库房和营业区域；未将安装的区域火灾报警系统接入九鼎大楼消防控制室主机。

（3）未落实安全生产和消防安全主体责任。符合消防安全重点单位界定标准但未主动申报；防火检查、安全培训和应急疏散演练落实不到位；未落实自贡市商场企业安全生产管理责任清单；发现火灾后，未按照灭火和应急疏散预案组织实施初起火灾扑救。

3.圣士台球会所

（1）未履行建筑施工法定义务。未办理建筑工程施工许可、建筑工程竣工验收备案和消防验收备案。未与内部装修施工方签订书面合同，装修工程和消防设施改造工程交由无资质主体设计、施工。

（2）场所消防安全条件不符合国家标准规范要求。圣士台球会所与毗邻闲置区域未进行有效防火分隔；厨房未按规范进行防火分隔；各房间隔墙与顶棚之间存在缝隙，管道穿越吊顶处未封堵；未设置排烟设施；未将安装的区域火灾报警系统接入九鼎大楼消防控制室主机；违规采用地毯、多层木质板材等可燃材料装饰装修。

（3）未落实安全生产和消防安全主体责任。未制定安全管理制度，未制定灭火和应急疏散预案，未组织开展员工安全培训和应急疏散演练，未定期开展防火检查；未聘请消防技术服务机构对建筑消防设施进行维护保养，停用区域火灾自动报警系统；锁闭3号楼梯间安全出口；火灾发生后，未及时有效组织疏散逃生。

4.美吉茶餐厅

未按规定办理消防验收备案；未取得《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查意见书》的情况下擅自营业；未按规定制定消防安全制度、消防安全操作规程、灭火和应急疏散预案；未组织开展员工安全培训和应急救援演练；消防设施改造工程设计交由无资质主体设计；未将安装的区域火灾报警系统接入九鼎大楼消防控制室主机；未聘请消防技术服务机构对建筑消防设施进行维护保养。

5.凯泽酒店

（1）未履行建筑施工法定义务。未按规定办理建筑工程施工许可；未与内部装修施工方签订书面合同；装修工程交由无资质主体设计、施工，消防设施工程设计交由无资质主体设计。

（2）场所消防安全条件不符合国家标准规范要求。未采用不燃烧体隔墙将施工区与美吉茶餐厅经营区进行防火分隔；违规拆除塔楼六层外墙，并在五层屋面违规搭建，造成五层屋面空间和塔楼六层连为一体，改变防火条件、疏散路线；违规拆除4号疏散楼梯间通向六层的防烟楼梯间前室。

6.川安消防自贡公司

不具备消防设施工程设计资质，从事美吉茶餐厅消防设施工程设计工作；未将其施工安装的区域火灾报警系统接入九鼎大楼消防控制室主机。

7.金建消防公司

对承接的凯泽酒店消防工程，未按消防技术标准进行施工，降低消防施工质量。

8.气割作业人员

违法违规动火作业。作业人员未取得《特种作业操作证》（焊接与热切割作业）进行气割作业；未经审批现场动火作业、拆除防火卷帘；负责人未在作业现场设置现场管理和安全监督人员，未采取措施限制火源以免发生火灾；发现火情后未及时报警并通知九鼎大楼物业管理部门。

对有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取强制措施人员

刘光建、明祥南、张平、明登友、冉景超（违规动火作业人员），范小龙、姚申富、明登华（现场施工作业人员），九鼎集团法定代表人王杰，九鼎集团日常管理负责人许玉，九鼎集团物业部经理王长薪，九鼎集团电梯业务实际负责人朱建凯，圣士台球会所经营者朱晓春，圣士台球会所投资人朱飚，圣士台球会所投资人、店长熊志鹏，圣士台球会所投资人、财务人员梁红梅，百福佳超市法定代表人张选峰，百福佳超市店长丁舜尧，百福佳超市消防工程设计、施工、维保负责人刘永辉等19人涉嫌重大责任事故罪，司法机关已采取强制措施。

（二）有关公职人员

对在事故调查中发现的地方党委、政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交省纪委监委追责问责审查调查组。

（三）事故涉及有关单位和人员的行政处罚

1.相关责任单位处理建议

（1）九鼎集团。对事故发生负有责任，建议由自贡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规给予行政处罚。

（2）百福佳超市。对事故发生负有责任，建议由自贡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规给予行政处罚。

（3）圣士台球会所。对事故发生负有责任，建议由自贡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规给予行政处罚。

（4）美吉茶餐厅。未按规定办理消防验收备案，未取得《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查意见书》的情况下擅自营业。涉嫌违反《中华人民共和国消防法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设行政主管部门、自贡市消防救援支队依法给予行政处罚。

（5）凯泽酒店。未按规定办理建筑工程施工许可，装修工程交由个人设计、施工，消防设施工程交由个人设计，施工现场未采取维护安全、防范危险、预防火灾等措施，擅自拆除消防设施，擅自改变建筑物防火条件。涉嫌违反《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设局、自贡市城市管理行政执法局、自贡市消防救援支队依法给予行政处罚。

（6）川安消防自贡公司。不具备消防设施工程设计资质从事设计工作，未按消防技术标准进行施工，降低消防施工质量。涉嫌违反《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设局、自贡市城市管理行政执法局依法给予行政处罚。

（7）金建消防公司。未按消防技术标准进行施工，降低消防施工质量。涉嫌违反《中华人民共和国消防法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设局、自贡市城市管理行政执法局、依法给予行政处罚。

2.相关责任人员处理建议

（1）荣镪。百福佳超市投资人。履行投资人安全管理职责不力；安排搭建库房和装饰装修立柱，让不具备相关资质的自然人进行消防工程设计、施工。对事故发生负有责任，建议由自贡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定给予行政处罚。

（2）何武山。九鼎集团消防控制室当班值班员。未取得消防职业资格在消防控制室值班。涉嫌违反《四川省消防条例》等有关法律法规，建议由自贡市消防救援支队依法给予行政处罚。

（3）吴泽元。凯泽酒店法定代表人。主要负责人未履行安全生产管理职责。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，建议由自贡市应急管理局依法给予行政处罚。

（4）张星。凯泽酒店装修设计者。以个人名义承接装修工程设计。涉嫌违反《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设行政主管部门依法给予行政处罚。

（5）张晨宇。凯泽酒店消防设施工程设计者。以个人名义承接消防设施工程设计。涉嫌违反《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设行政主管部门依法给予行政处罚。

（四）其他处理建议

1.建议责成自贡市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查；自贡高新区党工委、管委会及自贡市相关部门向自贡市委、市政府作出深刻检查；自贡高新区相关部门向自贡高新区党工委、管委会作出深刻检查。

2.九鼎大楼在建设期间有关企业及人员存在的违法违规问题；九鼎集团安保班员工王玉虎、黄光泉（2人事发当天不值班）未依法取得消防职业资格在消防控制室值班，维修班员工王志明未取得相应资格从事电工作业的问题；有关部门在九鼎大楼建设期间、建成后长期运营涉及执法不力，川安消防自贡公司和金建消防公司无资质进行消防设计、施工和降低消防施工质量等方面履职问题，建议移交自贡市政府依法依规调查处理。相关处理情况于事故调查报告批复之日起三个月内报省政府。

3.城管部门2015年承办九鼎大楼六层违法建设行政处罚案件，至火灾发生时未执行行政处罚决定的问题，建议移交自贡市政府依法依规调查处理。相关处理情况于事故调查报告批复之日起三个月内报省政府。

4.华良公司、红玉公司、盐都气站在经营过程中存在的违法违规问题；华良公司员工曾崇俊无特种作业操作证实施气割的问题；自贡市应急管理、住房城乡建设等有关部门在危险化学品、城镇燃气领域暴露出的履职问题，建议移交自贡市政府依法依规调查处理。相关处理情况于事故调查报告批复之日起三个月内报省政府。

5.2022年至2024年，刘永辉冒用不具备从业条件的四川金盾消防设施安全检测有限公司名义从事百福佳超市消防维保活动的问题，建议移交自贡市政府、自贡市消防救援支队依法依规调查处理。相关处理情况于事故调查报告批复之日起三个月内报省政府。

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